Gjennom helsepersonelloven av 1.1.2002, fikk alle som yter helsetjenester på selvstendig grunnlag, plikt til å dokumentere. Med helsetjenester menes enhver handling av forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende mål som utføres av helsepersonell.
Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient
Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.
Scannede dokumenter skal kunne finnes igjen i journalen under valgt journal.
I prosedyren for dokumentasjon gjøres det klart at journalføring/dokumentasjon som hovedregel skal føres under tiltak i tiltaksplanen og ikke direkte i hovedjournalen. Unntak for dette er dokumentasjon i journaltype 777- Fallnotat, 50- innkomstnotat og 4- eventuelle medisiner.
Mange journaltyper er knyttet til en tjeneste, og er satt som standard i noen journaltype ved jounalføring i tiltaksplanen. Noen journaltyper er universelle og er ikke knyttet til en spesiell tjeneste. Disse journalene føres uavhengig av tiltak, og journaltype velges direkte i journalbildet.
Velg riktig journaltype ut fra hva du skal dokumentere. Fyll inn tjeneste og skriv inn aktuelt notat. Ved bruk av journal 50-Innkomstnotat kan man bruke en ferdig utfylt tekstbank som hjelp. Stå da i fritekst bildet og høyreklikk. Velg tekstbank: innleggelsnotat- fyll ut de feltene som står opplistet.
| Oversikt over journaltyper i Gerica
|
| Nr
|
Journaltype
|
Bruksområde
|
| 1
|
Postjournal- Arkiv
|
Føring av post ut og inn, eks søknader m.m. Skannede dokumenter eks: avgjørelser i forbindelse med klagesaker, søknader, NAV søknader, vedtak ol. Denne journalen brukes kun av tildelingskontoret.
|
| 4
|
Eventuelle medisiner
|
Føring av eventuelle/behovsmedisiner som er gitt. Husk å føre inn effekt i samme journal
|
| 5
|
Diagnose
|
Registrering av diagnoser. Gjøres av lege eller av sykepleier/vernepleier på bakgrunn av legeopplysninger.
|
| 6
|
Betaling
|
Brukes ikke
|
| 7
|
Arbeidsliste
|
Journal oversikt etter genererte arbeidsliste- slettes etter et år.
|
| 8
|
Laboratorie
|
Brukes til å registrere lab-svar som ikke kan legges i lab-modul. Brukes også til å knytte laboratoriesvar som ikke mottas inn i e-link og som skannes inn.
|
| 9
|
Trygghetsalarm
|
Brukes ikke aktivt
|
| 10
|
Institusjonsalarm
|
Brukes ikke aktivt
|
| 11
|
Bruk av tvang
|
Brukes ved vedtak om tvang kap 9 eller 4A
|
| 17
|
Beskjedjournal
|
Kan brukes for å gi beskjeder til neste besøk (benyttes mest ifb LMP)
|
| 18
|
Arbeidsliste kansellert
|
Automatisk generert journal når oppdrag kanselleres
|
| 30
|
Samhandlingsjournal
|
Brukes til samhandling mellom tjenestene
|
| 42
|
HLR-
|
Brukes av leger/journalansvarlige i legemodulen for å begrunne HLR minus
|
| 44
|
Journal sendt til Nokia Communicator
|
Brukes ikke aktivt
|
| 49
|
Tilbake fra Psion
|
Brukes ikke aktivt
|
| 50
|
Innkomst notat
|
Brukes ved innkomst korttid og langtid, se egne prosedyrer for dette
|
| 51
|
Utskrivningsnotat
|
Brukes ved utskrivning korttidsopphold og/eller avlastning. Eventuelt ved overføring til andre institusjoner.
|
| 75
|
Frisklivssentral
|
Brukes av frisklivssentralen
|
| 80
|
Post Ut- arkiv
|
Brukes i forbindelse av «svar ut» Alt som har post ut er sendte dokumenter via svar ut, og som skal arkiveres i arkivet
|
| 81
|
Post Kansellert
|
Bruker i forbindelse med «svar ut» Alt som er ligger her er kansellerte dokumenter
|
| 82
|
Postjournal kladd
|
Alle flettedokumenter er knyttet hit og skal brukes mens man «kladder» et dokument. Når det er ferdig skal denne endres til 83.Postjournal helse og omsorg
|
| 83
|
Postjournal helse og omsorg
|
Alle flettedokumenter skal knyttes til denne journalen når man er ferdig med dokumentet. Skal også brukes til skannet dokumenter som ikke er saksbehandlings papirer.
|
| 84
|
Post ut ikke arkiv
|
Brukes i forbindelse av «svar ut» Alt som har post ut er sendte dokumenter via svar ut, og som ikke skal arkiveres i arkivet
|
| 100
|
Ø-hjelp notat
|
Brukes på kommunale ø-hjelps plasser
|
| 110
|
Brannjournal
|
Eget flettedokument som er knyttet til denne journalen.
|
| 120
|
Vurdering av samtykkekompetanse
|
Brukes av legen og annet helsepersonell når samtykkekompetanse blir vurdert. Nb: Kognitive tester skal inn i eget notat (184). Brukes også for innskannede vurderinger av samtykkekompetanse.
|
| 141
|
Støttekontaktnotat
|
Brukes for å dokumentere om støttekontaktordning, avtaler og besøk
|
| 142
|
Økonominotat
|
Brukes av økonomiske saksbehandlere
|
| 143
|
BPA notat
|
Brukes for å dokumentere om BPA
|
| 144
|
Sjekkliste for kartlegging av pasient og presentasjon tildelingsmøte
|
Brukes av saksbehandlere på tildelingskontoret i forbindelse med tildelingsmøte- flettemal for kartlegging er knyttet til denne journalen
|
| 146
|
BE-notat (samarbeid)
|
Samarbeid mellom tildelingskontor og utfører
|
| 147
|
Saksbehandlernotat
|
Brukes av saksbehandlere på tildelingskontoret
|
| 148
|
Hjemmetjenestenotat
|
Brukes utenfor institusjon
|
| 149
|
Institusjonsnotat
|
Brukes i institusjon
|
| 150
|
Sykepleienotat
|
Brukes av sykepleiere
|
| 151
|
Fysioterapinotat
|
Brukes av fysioterapeuter
|
| 152
|
Ergoterapinotat
|
Brukes av ergoterapeuter
|
| 153
|
Legenotat
|
Brukes av sykehjemslege
|
| 158
|
Aktivitørnotat
|
Brukes av aktivitetssentret og aktivitørene
|
| 159
|
Dagsenternotat
|
Brukes på dagsenter
|
| 160
|
Miljøarbeidernotat
|
Brukes av miljøarbeider
|
| 164
|
Logopednotat
|
Brukes av logoped
|
| 170
|
Trygghetsalarmnotat
|
Brukes for å dokumentere innkomne alarmer og kontroll av alarmer
|
| 172
|
Psykiatrinotat
|
Brukes for å dokumentere psykiatritjenester
|
| 175
|
Legenotat-årskontroll
|
Brukes av legen til dokumentasjon av årskontroller som er utført. (brukes ikke lengre og er erstattet med 702)
|
| 176
|
Praktisk bistand notat
|
Brukes for å dokumentere tidsbruk for betaling av praktisk bistand
|
| 177
|
IP/koordinator- notat
|
Brukes for dokumentasjon av individuell plan/koordinator
|
| 178
|
Journalnotat for Regnbuen
|
Brukes for å dokumentere på brukere av Regnbuen
|
| 179
|
Bolignotat
|
Brukes av miljøarbeidere
|
| 180
|
Dagopphold institusjon
|
Brukes for å dokumentere på brukere av dagopphold institusjon
|
| 181
|
Fakturering dagopphold
|
Automatisk notat mot fakturering
|
| 182
|
Til Legevisitt
|
Skal benyttes av sykepleier for å notere forberedelser til legevisitt
|
| 183
|
Journalnotat Villa`n
|
Brukes av ansatte på Villa`n
|
| 184
|
Kognitiv kartlegging
|
All kognitiv kartlegging skal dokumenteres på denne journaltype. Skannede kartlegginger skal knyttes til denne journalen.
|
| 185
|
Tildelingsmøte
|
Brukes på tildelingsmøte
|
| 186
|
Henvisning til fysio-Ergoterapi tjenesten
|
Skal brukes til å knytte henvisninger til fysioterapeut og ergoterapeut.
|
| 187
|
Boligmøte
|
Brukes på boligmøte
|
| 188
|
Barn som pårørende
|
Egen journal for å dokumenter når bruker har barn som pårørende
|
| 189
|
Henvising- Koordinator/individuell plan
|
Brukes for henvisning til koordinator og individuell plan
|
| 200
|
Sykepleierbestilling
|
Brukes for å bestille sykepleieroppdrag i andre soner
|
| 201
|
Natt tjeneste bestilling
|
Bestilling av natt tjeneste oppdrag.
|
| 202
|
AKS Bestilling
|
Bestilling av AKS oppdrag
|
| 203
|
AKS-Journalnotat
|
Egen journal for å dokumentere AKS oppdrag
|
| 210
|
Medisiner utlevert av dispenser
|
Journal som blir automatisk generert via VKP og medisindispenser
|
| 211
|
Behandler avvik velferdsteknologi
|
Egen journal som blir automatisk generert via VKP for avvik i forbindelse meg medisindispenser.
|
| 225
|
Ernæringsjournal
|
Her skal registrering av ernæringskartlegging registreres
|
| 230
|
Sjekkliste hjspl 1-3 dager
|
Brukes av hjemmetjenesten etter oppstart av hjemmetjenester
|
| 231
|
Samtale med primær etter 4 uker
|
Brukes av hjemmetjenesten etter oppstart av hjemmetjenester
|
| 330
|
Hverdags-rehabiliteringsnotat
|
Brukes til kartlegging, testing og evaluering av hverdagsrehabilitering
|
| 331
|
Hjelpemiddelnotat
|
Brukes av hjelpemiddelkoordinator og hjelpemiddellager
|
| 332
|
Pårørende samarbeid/samtale
|
Brukes til dokumentasjon av samtale med pårørende eller pårørende samarbeid.
|
| 333
|
Brukermøte
|
Brukes av hjemmetjenesten for å dokumentere etter brukermøter
|
| 334
|
Fagmøte Tildelingskontoret
|
Brukes av tildelingskontoret til fagmøter
|
| 335
|
Rehabiliteringsnotat
|
Journal for å dokumentere rehabilitering
|
| 348
|
Fagmøte Rusenheten
|
Brukes for dokumentasjon av fagmøter i rusenheten
|
| 349
|
Fagmøte psyk.helse
|
Brukes for dokumentasjon av fagmøter i psyk.helse enheten
|
| 350
|
Rus-notat
|
Brukes av rustjenesten
|
| 351
|
Rus-Hap notat
|
Brukes av rustjenesten ifbm hasj-prosjekt
|
| 352
|
Samtykke
|
Brukes for å dokumentere samtykke.- knyttet til flettemal for samtykke
|
| 353
|
Psykisk helse- Pårørende samtale
|
Brukes av psykisk helse for å dokumentere pårørende samtale
|
| 354
|
Rus- Pårørende samtale
|
Brukes av rus i forhold til å dokumentere pårørende samtale
|
| 355
|
Rus/psykiatri- alle flettemaler
|
Brukes av rus og psykiatri til flettemaler slik at disse ikke låses. Endres til rus eller psykiatri etter at dokumentet er ferdig.
|
| 356
|
Psykologinotat
|
Egen journal for psykolog i kommunen
|
| 357
|
Rask psykisk helsehjelp notat
|
Brukes av de som yter rask psykisk helsehjelp
|
| 358
|
Oppfølging kriseteam
|
Brukes av kriseteam
|
| 359
|
Samarbeidsanotat FACT
|
Brukes som notat for samarbeid FACT
|
| 400
|
Nattjenestenotat
|
Brukes av nattjenesten
|
| 401
|
Journalnotat uten tjeneste
|
Brukes til å dokumentere når en bruker ikke har en aktiv tjeneste.
|
| 402
|
Psykiatrinotat uten tjeneste
|
Brukes til å dokumentere når en bruker ikke har en aktiv tjeneste.
|
| 403
|
Avtaler
|
Avtaler som opprettes i tiltaksplan og som det dokumenteres på knyttes til denne journalen.
|
| 404
|
HPH-møtereferat
|
Brukes av HPH team for møtereferat
|
| 405
|
HPH-notat (kladd)
|
Brukes av HPH team for dokumentasjon
|
| 406
|
Pasientflytmelding
|
For tildelingskontoret i forhold til pasientflyt
|
| 407
|
HPH-notat (låst)
|
Brukes av HPH team for møtereferat
|
| 408
|
Intern kommunikasjon
|
Bruke som kommunikasjonsnotat
|
| 409
|
Forberedende samtale
|
Brukes til forberedende samtale
|
| 412
|
Kreft/palliasjon
|
Brukes av kreftkoordinator
|
| 413
|
Kreftkoodinator
|
Brukes av kreftkoordinator
|
| 414
|
Henvisning kreftkoordinator
|
Brukes for henvisning til kreft koordinator
|
| 415
|
Henvisning til aktivitør
|
Brukes for henvisning for aktivitør
|
| 555
|
Demens koordinator notat
|
Brukes av demenskoordinator
|
| 556
|
Henvisning til demens koordinator
|
Brukes for henvisning for demens koordinator
|
| 666
|
Tverrfaglig notat
|
Brukes for å dokumentere etter tverrfaglige møter
|
| 700
|
Tidligere sykdommer
|
Brukes av leger i legemodulen til å registrere inn tidligere diagnoser.
|
| 701
|
Etter legevisitt
|
Brukes av sykepleiere. Til legevisitt skal endres til denne journaltypen etter legevisitt. Kan notere ned hva resultatet ble i denne journalen.
|
| 702
|
Standard kontroll
|
Brukes av tilsynsleger i legemodulen. Her noteres ned resultater fra årskontroll.
|
| 703
|
Behandlingsavklaring
|
Brukes av tilsynsleger i legemodulen. Her noteres ned forslag til behandlinger som skal avklares osv.
|
| 704
|
Velferdsteknologi notat
|
Brukes for dokumentasjon for velferdsteknologi
|
| 777
|
Fall-notat
|
Brukes for å dokumentere fall. Skal også registreres i avvikssystem
|
| 800
|
Skannet Epikrise
|
Brukes til å knytte skannede epikriser til journal.
|
| 801
|
Skannet Samtykkeerklæring
|
Brukes til å knytte skannede dokumenter som samtykkeerklæringer.
|
| 802
|
Skannet andre dokumenter
|
Brukes til å knytte skannede dokumenter som for eksempel: fysiosammenfatning, ergosammenfatning, operasjonsbeskrivelse, legeerklæringer, legenotat, og andre vurderinger, osv.
|
| 803
|
Skannet Legemiddelhåndtering
|
Brukes til å knytte skannede dokumenter i forhold til legemiddelhåndtering, avtaler i forhold til legemiddelhåndtering, narkotikaregnskap ol.
|
| 804
|
Skannet dødsattest
|
Brukes til å skanne inn dødsattester
|
| 805
|
Skannet Sjekklister
|
Brukes for å skanne inn ulike sjekklister
|
| 806
|
Skannet Andre dokumenter rus/psykiatri
|
Brukes for skannet dokument for rus og psykiatri
|
| 807
|
Skannet melding om skadeavvergende tiltak
|
Brukes for skannet skadeavvergende tiltak
|
| 808
|
Skannet «livsarket mitt»
|
Brukes for skannet livsark
|
| 809
|
Skannet referat/møter
|
Brukes for skannet referat/møter ol.
|
Alt helsepersonell er ansvarlig for å dokumentere helsehjelp i elektronisk pasientjournal.
Avdelingsleder er ansvarlig for nødvendig opplæring og informasjon. I tillegg sørge for at alle tiltaksplaner ved enheten, er oppdatert til enhver tid. Avdelingsleder er journalansvarlig. Det vil si at det er avdelingsleder som skal kontaktes dersom pasient, pårørende, eller andre, skal ha kopi/utskrift av journalen.
Den ansatte som har scannet inn et dokument har ansvar for å knytte dette dokumenter til korrekt pasient.
Alt helsepersonell skal dokumentere i elektronisk journal. Dokumentasjonen som gjøres, skal utføres med bakgrunn i god yrkesskikk og etikk. Ved manglende opplæring, skal avdelingsleder sørger for dette.
Måltall hentes ut fra avviksstatistikk.
Det skal skrives avvik elektronisk ved mangelfull dokumentasjon.